Doente de preocupação

As expectativas podem lhe fazer mal. O medo pode fazer com que você fique frágil. Compreender o efeito “nocebo” pode ajudar a prevenir este doloroso fenômeno.

Algo estranho estava acontecendo na Nova Zelândia. No outono de 2007, as farmácias de todo o país começaram a distribuição de uma nova formulação de Eltroxin, a única droga de reposição hormonal da tireóide aprovada e paga pelo governo e utilizada por dezenas de milhares de neozelandeses desde 1973. Dentro de alguns meses, os relatórios de efeitos colaterais começaram a chegar para a agência de monitoramento do governo. Estas incluíam os efeitos colaterais conhecidos do fármaco, tais como letargia, dores articulares, e depressão, bem como os sintomas não normalmente associados com a droga ou doença, incluindo a dor ocular, prurido, e náuseas. Então, no verão seguinte, as comportas se abriram: nos 18 meses após o lançamento dos novos comprimidos, os relatórios de eventos adversos da Eltroxin aumentaram quase 2.000 vezes.

O estranho é que o ingrediente ativo na droga, “tiroxina”, era exatamente o mesmo. Testes de laboratório mostraram que a nova formulação era equivalente biologicamente à antiga. A única mudança foi que a empresa farmacêutica, a GlaxoSmithKline, havia mudado seu processo de fabricação do Canadá para a Alemanha, e no processo alterou as qualidades inertes da droga, incluindo o tamanho, a cor dos comprimidos e as marcações.

Então, por que as pessoas estavam ficando doente? Em junho, a resposta saiu e jornais e emissoras de TV de todo o país começaram a atribuir diretamente os efeitos adversos relatados para as mudanças na droga. Após ampla cobertura do assunto, mais e mais pacientes relataram efeitos adversos para o governo. E as áreas do país com a cobertura da mídia mais intensa tiveram as maiores taxas de efeitos adversos relatados, sugerindo que, talvez, um pouco de persuasão social, estava em jogo.

Nocebo (que significa "Eu vou prejudicar") é o irmão mais covarde do
placebo ("Eu vou ajudar, por favor").

Uma medicação ou procedimento placebo têm um efeito benéfico na saúde como resultado da expectativa de um paciente. Comprimidos de açúcar, por exemplo, podem melhorar fortemente a depressão quando o paciente acredita que eles sejam antidepressivos. Mas, os pesquisadores estão aprendendo que o fenômeno inverso também é comum: expectativas negativas podem realmente causar danos.

Quando os pacientes de Parkinson, submetidos à estimulação profunda do cérebro, foram informados que seu marca-passo cerebral ia ser desligado, os sintomas de sua doença se tornaram mais pronunciados, mesmo quando o marca-passo foi deixado ligado. Quando pessoas com e sem intolerância à lactose foram convidadas a ingerir lactose, mas foi administrado glicose, 44% das pessoas com intolerância à lactose e 26 % das pessoas sem intolerância se queixaram de dor no estômago. E foi dito para homens tratados com uma droga comumente prescrita para aumento da próstata que ela "pode causar disfunção erétil, diminuição da libido, [e] problemas de ejaculação”, mesmo estes efeitos sendo “incomuns”, a probabilidade de sofrer impotência era duas vezes maior do que aqueles que não eram informados.

No papel, parece que o efeito psicológico negativo causado por um tratamento simulado, com base em expectativas em um paciente, é um processo bioquímico e fisiológico real, envolvendo caminhos de dor e de estresse no cérebro. E evidências indicam que o efeito nocebo está tendo um impacto negativo substancial sobre pesquisas clínicas, de medicina e de saúde.

"Nocebo é, pelo menos, tão importante como o efeito placebo e pode ser mais generalizado."

-Ted Kaptchuk,
diretor do Programa de Harvard em Estudos sobre Placebo

Agora que esse fenômeno pernicioso está começando a receber o reconhecimento que merece, a pergunta é: O que exatamente pode ser feito sobre isso?

ALÉRGICO A NOCEBO

De acordo com vários estudos recentes, dor e coceira parecem ser especialmente suscetíveis à sugestão verbal. Recentemente, pesquisadores da Holanda demonstraram que se fosse dito às pessoas que um estímulo iria causar coceira, elas sentem coceira mais intensa do que aqueles informados de que o estímulo não deve causar coceira. A descoberta pode ter implicações para as condições sobre coceira crônica, afirma o primeiro autor sobre o assunto Antoinette Van Laarhoven da Radboud University Nijmegen Medical Center. "Mais conhecimento sobre os efeitos Nocebo sobre coceira pode nos dar algumas metas para reduzir os efeitos."

Também no ano passado, em um estudo curioso sobre nocebo e dor retal, uma equipe do Hospital Universitário de Essen, na Alemanha, conseguiu recrutar voluntários saudáveis para passar por várias distensões com balão retal, um procedimento no qual um balão é inserido no reto e, lentamente, inflado. Neste caso, até ao momento em que se torna doloroso. Os procedimentos eram exatamente os mesmos em grupos controle e nocebo, mas houve um aumento de 20% na classificação da dor entre os pacientes que haviam sido informados de que os médicos haviam observado um aumento na sensibilidade à dor em resposta a distensões repetidas. Aqueles indivíduos que experimentaram mais dor também apresentaram níveis elevados de cortisol, novamente ligando Nocebo à ansiedade. "Podemos mostrar que um efeito Nocebo pode ser induzido até mesmo por mera informação", diz Sven Benson, um dos autores do artigo.

Outra área da saúde que os pesquisadores suspeitam que possa ser afetada por nocebo é o aumento da incidência de asma e alergias. "É certamente possível", diz Manfred Schedlowski, que estuda o placebo e o sistema imunológico no Hospital Universitário de Essen. "A partir de dados experimentais, sabemos que uma reação alérgica pode ser condicionada."

Em um caso muito citado de 1886, John Mackenzie, um cirurgião em Baltimore, descreveu o que aconteceu: "obtive uma rosa artificial de tal acabamento requintado que apresentou uma perfeita imitação da original", em seguida, expos a mulher, com grave alergia à rosa, a essa flor falsificada. A mulher, não sabendo que era falsa, teve uma reação alérgica, incluindo nariz escorrendo, narinas inchadas e peito apertado. Da mesma forma, pessoas alérgicas a cães podem começar a espirrar quando elas simplesmente vêem um cão do outro lado da rua. Pesquisadores têm mostrado que até mesmo as cobaias podem ser condicionadas a liberação de histamina, causando uma resposta imune local, mesmo quando se apresenta apenas um estímulo de odor.

Mas, a ligação entre nocebo e alergia está longe de ser concreta. "Estamos em um estado tão primitivo de entender esse fenômeno, especialmente em uma forma clinicamente orientada, que só precisamos fazer mais pesquisas", diz o bioeticista Frank Miller do National Institutes of Health.

EFEITOS MALÉFICOS

Em 1997, Fabrizio Benedetti, um neurofisiologista da Universidade de Turim Medical School, na Itália, mapeou os caminhos bioquímicos envolvidos na resposta placebo, quando ele realizou um estudo simples que revelou um mecanismo neural distinto na condução da resposta do nocebo no corpo. Ele consentiu que pacientes do pós-operatório, que apresentassem dor leve, recebessem uma injeção, mas foram informados de que aumentaria a sua dor em 30 minutos. A injeção foi de solução salina ou proglumida, que bloqueia um hormônio implicado na dor e hipersensibilidade associada à ansiedade. Nem a substância realmente causa qualquer desconforto.

Quando a salina foi injetada, os pacientes apresentaram aumento da dor. Quando a proglumida foi injetada, eles não tinham aumento da dor, o efeito nocebo foi ausente. De uma só vez, Benedetti identificou uma reação bioquímica responsável pela resposta ao nocebo, e ele mostrou que ela pode ser bloqueada.

Foi a obra de Benedetti que finalmente convenceu o médico bioeticista Howard Brody de que o efeito nocebo, supostamente mencionado pela primeira vez na literatura científica em 1961, pelo médico Walter Kennedy, que chamou o fenômeno de "qualidade inerente ao paciente em vez do remédio", era real.

"Por muitos anos, eu negligenciei o valor do termo ‘Nocebo’”, diz Brody, com cadeira em medicina familiar e diretor do Instituto de Humanidades Médicas da Universidade do Texas em Galveston, que pela primeira vez começou a estudar o efeito placebo na década de 1970. Ele e outros tinham assumido, ao mesmo tempo, que nocebo e placebo eram dois lados da mesma moeda, que o mesmo processo com efeitos ilusórios no cérebro em um se manifestou como um resultado positivo, enquanto que no outro causou danos. Mas depois de ler a obra de Benedetti, Brody mudou de tom: "Eu recebi o meu castigo", ele ri.

Com essa primeira evidência bioquímica, outros também começaram a reconhecer a importância do nocebo, e algumas mentes curiosas começaram a estudá-la. No entanto, em comparação com placebo, o efeito nocebo permanece muito pouco estudado: a pesquisa no banco de dados do PubMed apresentou mais de 163 mil publicações sobre "placebo" e menos de 200 em “nocebo”. Desses, apenas algumas dezenas são estudos empíricos, a maioria são reviews. "O fenômeno placebo tem um tremendo fascínio para o público, uma coisa mirabolante com um resultado positivo, uma maneira de ser saudável sem tomar drogas", diz Frank Miller, um bioeticista no National Institutes of Health. "Mas ninguém está muito entusiasmado com o fenômeno nocebo".

Além disso, o efeito nocebo tornou-se extremamente difícil de estudar. Poucos conselhos médicos permitem os cientistas provocarem dor em seus pacientes, e alguns até mesmo se recusam a deixar os pesquisadores enganarem seus voluntários. "Meu comitê de ética não me permite fazê-lo", diz Paul Enck, psicólogo da Universidade de Tübingen, na Alemanha, "a menos que eu diga os assuntos que eu estou enganando", uma exigência que, obviamente, vai contra o propósito da manobra. "Ele torna a vida realmente miserável como pesquisador [do nocebo]", diz Enck.

A tragédia desta falta de investigação, os pesquisadores afirmam, é que estudos controlados sobre o efeito nocebo são necessários para entender melhor e evitar efeitos insidiosos do nocebo sobre a medicina e na pesquisa. "Nos ensaios clínicos de drogas, o efeito placebo, e agora sabemos também o efeito nocebo, pode ser muito, muito grande", diz Manfred Schedlowski, um pesquisador clínico no Hospital Universitário de Essen, na Alemanha. "Isso dificulta o desenvolvimento de novos medicamentos."

Em dezembro de 2012, por exemplo, uma análise revelou uma chocante descoberta e de grande impacto do efeito nocebo em ensaios clínicos: em 18 estudos de drogas sobre a fibromialgia, 11% dos 3.546 pacientes que receberam placebo no braço estavam recebendo uma substância completamente inerte e ficou fora do estudo por causa de efeitos colaterais, incluindo tonturas e náusea. Outros estudos têm calculado que entre 4 e 26% dos pacientes que receberam o placebo deixaram o laboratório clínico devido a efeitos secundários de um tratamento inerte.

O efeito nocebo pode também ter um efeito preocupante sobre a utilização de vacina. Em 2011, pesquisadores da fabricante da vacina francesa Sanofi Pasteur analisaram 33.275 vacinas e seus relatos sobre efeitos colaterais e descobriu que médicos e pacientes preferencialmente relatam efeitos secundários específicos da doença, tais como erupção cutânea, tipo sarampo, seguinte à imunização contra o sarampo, mesmo quando a vacina contém apenas as proteínas, açúcares, ou organismos mortos que não causam sintomas da doença. O efeito nocebo tem "grande potencial" para agravar os rumores e medos, e causar uma crise similar aos eventos da Eltroxin na Nova Zelândia, os autores afirmam.

Mas, o lugar mais comum onde o efeito nocebo faz uma aparição é em visitas diárias às clínicas e hospitais. "Em lugares como de cuidados primários, as pessoas estão nadando em placebo e nocebo", diz Kaptchuk.

Thomas D'Amico, chefe de cirurgia torácica da Duke University Medical Center, em Durham, Carolina do Norte, diz que mesmo antes de ouvir sobre o efeito nocebo, ele estava ciente disso na sua clínica. "Eu escutei alguns colegas respeitados darem informações [para o paciente], e eu pensei: 'Meu Deus, eu sei como é a operação e eu não iria querer isso'", diz ele. "Há muitos detalhes e muita ênfase sobre as coisas que poderiam dar errado.". Medir o efeito de tais detalhes em um paciente individual é difícil de quantificar, diz ele, mas o medo e a angústia antes de uma operação têm sido associados com a recuperação lenta no pós-operatório e cicatrização atrasada de feridas.

PORCAS E PARAFUSOS

Apesar da quantidade desproporcional de esforço em pesquisa placebo, a descoberta de Benedetti, em 1997, trouxe um pequeno aumento no financiamento e tempo dedicado a investigar os mecanismos por trás do nocebo, com resultados impressionantes. "Sem dúvida, houve um aumento no nível de pesquisa e uma sofisticação da pesquisa que fez um salto quântico na última década", diz Brody.

Em 2007, por exemplo, Benedetti descobriu que o eixo hipotálamo-pituitária-adrenal, no cérebro, uma parte importante do corpo no "sistema de tensão", é ativado durante a resposta ao nocebo, tal como foi detectado um aumento na secreção de hormônios ACTH, a partir da glândula pituitária, e cortisol, a partir da glândula supra-renal, ambos marcadores de ansiedade.

Então, em 2008, Kaptchuk e seus colegas de Harvard realizaram o primeiro estudo de imagens cerebrais do efeito nocebo. Após o condicionamento, voluntários saudáveis esperaram sentir dor em seu antebraço direito, os cientistas assistiram como o hipocampo se iluminou quando as pessoas experimentaram a dor de um dispositivo de acupuntura.

Através de Benedetti e a obra de Kaptchuk, é agora claro que a expectativa de dor de uma pessoa pode induzir a ansiedade antecipatória, provocando a ativação de colecistoquinina, o hormônio que Benedetti bloqueia com proglumida. A colecistoquinina facilita a transmissão da dor, a qual ocorre em áreas específicas do cérebro. A constatação não coincide com o que se sabe sobre a bioquímica do efeito placebo, o que parece ser, pelo menos, em parte regulada por opióides, sugerindo que os dois fenômenos têm mecanismos distintos.

No ano passado, Kaptchuk e colegas adicionaram uma reviravolta surpreendente quando descobriram que o nocebo pode ocorrer sem consciência. Sua equipe aplicou dor de alta ou baixa de calor nos braços de 20 voluntários enquanto mostrava-lhes uma imagem de uma das duas faces. Quando expostos aos rostos associados com altos níveis de dor, mesmo sem consciência, os voluntários sentiram mais dor. "Foi uma experiência muito arriscada", diz Kaptchuk. "Ficamos realmente surpresos. Não podíamos acreditar na verdade.”

As descobertas bioquímicas e fisiológicas sobre nocebo tornaram o fenômeno mais crível na comunidade médica. "Essas medidas do cérebro fornecem evidências objetivas sobre o sistema físico implementar dessas mudanças, em emoção e expectativa", disse Wager.

A maioria das pesquisas nocebo até esta data, no entanto, concentra-se em mecanismos básicos, e não sobre a forma de lidar com o fenômeno na clínica. "A pesquisa translacional tem sido um enteado em investigações científicas desse fenômeno", diz Miller. "Compreender o mecanismo é importante, mas no final do dia", diz ele, "a comunidade médica necessita de uma solução para o problema."

CONTROLANDO O NOCEBO

Em 1987, uma equipe de médicos em Ontário, Canadá, levantou a suspeita de que os formulários de consentimento médico podem realmente causar danos. Usando a chance de ocorrência de duas formas diferentes de consentimento a serem utilizadas para o mesmo julgamento de drogas, eles compararam as reações do paciente para a formulação dos formulários. O julgamento foi feito confrontando aspirina contra sulfinpirazona, um medicamento já aprovado para tratar a gota, como um tratamento para a dor no peito. Pacientes em dois dos três centros de triagem de hospital foram informados de que "os efeitos colaterais não vão além de irritação gastrointestinal ocasional e, raramente, erupção cutânea." No terceiro centro, os termos de consentimento dos pacientes não mencionaram os efeitos gastrointestinais. Setenta e seis pacientes do total de 399 (19%), dado o primeiro formulário de consentimento que mencionou irritação gastrointestinal retirou-se do estudo, citando que tiveram problemas gastrointestinais, em comparação com apenas 5 dos 156 (3%), que recebeu o segundo formulário.

Com o efeito nocebo, os médicos estão travados entre uma pedra e um lugar duro: seu dever médico para primum non nocere, "Primeiro, não faça mal", e a obrigação ética e regulamentar de consentimento informado. O que você faz quando o consentimento informado leva ao mal?

No ano passado, Kaptchuk e sua colega Rebecca Wells, também da Harvard Medical School, promoveram um debate sobre este tema nas páginas da revista American Journal of Bioethics. Eles propuseram um meio termo chamado “consentimento informado contextualizado”. Eles sugeriram que os médicos podem optar por não dizem aos pacientes sobre o último efeito colateral de um tratamento em grandes detalhes, mas sim fornecer informações a um paciente sob medida para o seu nível de ansiedade, como deixar de fora os efeitos colaterais inespecíficos - aqueles que não são um resultado direto da ação farmacológica do medicamento, incluindo dor de cabeça, náuseas e fadiga.

Mas a idéia de não informar os pacientes de todos os efeitos secundários possíveis é detestado por alguns especialistas em ética. "Eu certamente não acho que devemos repensar se o consentimento informado deve ser uma norma básica na prática clínica", diz Miller. “Tal prática pode promover a desconfiança no sistema de saúde e destruir os recentes esforços no sentido de uma maior transparência. Pode não ser possível ter o consentimento informado válido com nenhuma chance do fenômeno nocebo”, Miller admite, mas ele propõe duas técnicas alternativas.

Uma delas é para enquadrar a informação sobre os tratamentos de forma positiva ao invés de negativa. Um estudo de 1996 da Universidade de Ottawa, no Canadá, por exemplo, descreveu os benefícios e riscos de uma vacina para 292 pessoas, que nunca tinham sido previamente imunizadas, utilizando duas abordagens diferentes. Aqueles que disseram as percentagens de indivíduos vacinados que permaneceram livres da gripe e não têm efeitos colaterais tiveram menos efeitos colaterais e perderam menos trabalho do que aqueles que disseram os percentuais de pessoas que adquiram gripe e têm efeitos colaterais depois da vacinação. "Já que você irá transmitir a mesma informação exata, por que não usar o enquadramento positivo?”, diz Miller.

Segundo a técnica proposta por Miller está autorizado a ocultação, em que o paciente se compromete a desistir do seu direito de consentimento informado, especificamente, optando por não receber informações sobre o lado leve ou efeito transitório, na esperança de evitar uma resposta nocebo. No entanto, com o aumento do acesso à informação disponível on-line, como a ocultação pode ser realista ou segura? "Com base na minha experiência clínica, muitos pacientes vão para a Internet ou obtêm informações de outras pessoas. O médico não é um guardião", diz Gerben Meynen, filósofo da VU University Amsterdam e psiquiatra que trata de transtornos de ansiedade. "Muitos pacientes só esperam até obterem uma receita, então o Google fala sobre o medicamento. E se um paciente encontra informação negativa on-line, ele pode simplesmente parar de tomar a medicação sem informar seus médicos”, lembra Meynen.

Mas, infelizmente, enquanto especialistas em ética continuam a debater como equilibrar os efeitos dolorosos do nocebo com o consentimento informado, "não há nenhuma discussão envolvente na comunidade médica", diz Kaptchuk.

"A maioria dos médicos não sabem o que significa Nocebo", concorda YM Barilan, um médico praticante e professor de educação médica da Universidade de Tel Aviv, em Israel. Isso não quer dizer que eles não reconhecem o fenômeno. "Todos sabem que a maneira como você fala com um paciente tem uma enorme influência sobre os efeitos colaterais, humor e estado de espírito", Barilan afirma, mas sem orientações sobre como lidar com o problema ou mesmo como reconhecê-lo, o efeito nocebo permanece um espectro de doença que assombra o nosso sistema de saúde.


Fonte: The Scientist

Você provavelmente vai gostar também de:
Os estranhos poderes do efeito placebo
Como a mente pode, sozinha, curar doenças?
Efeito placebo: mesmo quando os pacientes sabem que estão tomando remédios falsos, há efeitos positivos
Papel das Emoções na Doença e na Indisposição mentalismo mágica mentalista entretenimento adulto

Para receber artigos como este em seu Facebook, é só curtir a minha página